Formulaire d’adhésion

SAISON 2018 – 2019

ATTENTION
Si vous avez déjà rempli ce formulaire, vous pouvez le modifier ou l’imprimer en le séléctionnant dans le menu suivant :
Adhérent pré-inscrit:
Indiquer l’un des numeros de téléphone (sans espace)


Insertion d’une photo ( IMPORTANT : à faire avant de remplir la fiche mais modifiable après validation) :
De préférence, insérer une photo de taille raisonnable : moins de 300 pixels de large.

NOM:
PRENOM:
Date de naissance:
Sexe : MasculinFéminin
Responsable légal:
Adresse:
Code postale :
Ville :
Téléphone 1:
Téléphone 2:
Indiquer le mail de l’adhérent ou du responsable de l’adhérent. Celui-ci sera uniquement utilisé pour des informations relatives au club et ne sera transmis à aucun partenaire commercial.
Mail :
Autre contact en cas d’urgence:

CERTFICAT MEDICAL
Vous devrez faire valider le certificat medical présent sur la fiche d’inscription.

ADHESION
l’adhésion comprend la licence FFE ainsi que l’assurance standard. Lien renseignements.
Pour une autre assurance nous contacter.
Sélectionner le type d’adhésion.
REGLEMENT DE L’ADHESION
Choisir le ou les mois d’encaissement :
Indiquer le titulaire du compte:
Indiquer la banque

LOCATION
Sélectionner les vêtements loués.
Veste 25.00 € caution 100.00 €
Pantalon 15.00 € caution 60.00 €
Sous cuirasse 10.00 € caution 60.00 €
REGLEMENT DES LOCATIONS
Indiquer le titulaire du compte :
Indiquer la banque
Le chèque de location est encaissé en octobre.
Le chèque de caution n’est pas encaissé et sera rendu à restitution de la tenue.

AIDE(S) DIVERSE(S)
PASS JEUNES 76 avec justificatif de rentrée scolaire
(réservé enfant de – de 15ans si reconduit ) information
PASS JEUNES 76 avec justificatif
Comité d’entreprise pas d’aide CE
Aide CE versée au club
Aide CE versée à l’adhérent
Lien règlement intérieur
J’ai pris connaissance du règlement intérieur.
Information Assurance
Je valide le choix de l’assurance de base sinon nous contacter. .

Après voir vérifié la page suivante, valider pour obtenir le dossier PDF puis utiliser le menu ‘imprimer’ de votre éditeur.